詳述具體的個體化的胰島素泵治療方案并不是本章節(jié)的目的.幾個現(xiàn)有的文獻(xiàn)已經(jīng)為成人如何計算胰島素基礎(chǔ)率或碳水化合物提供了所需信息.本節(jié)的目的主要有兩個,一個就是對胰島素泵有關(guān)的治療難題進(jìn)行總結(jié),另一個就是,針對每個特殊患者人群,如何成功執(zhí)行CSII方案.

　　成人

　　確定患者有胰島素泵治療資格(方框1和表3)的醫(yī)生,必須確保開始治療前該患者能夠獲得CSII的多學(xué)科健康護(hù)理團(tuán)隊的支持.雖然這支隊伍的確切組成依賴于臨床實踐環(huán)境,但其成員應(yīng)包括,一位有胰島素泵治療經(jīng)驗的內(nèi)分泌學(xué)家/糖尿病專家,一位糖尿病?？谱o(hù)士/糖尿病教育者和一位營養(yǎng)師.

　　健康護(hù)理團(tuán)隊首先需要評估患者的專業(yè)知識水平,患者需要具備的知識包括:

　　(a)會檢測毛細(xì)血管血糖水平;

　　(b)知道餐前、餐后和睡前的血糖目標(biāo)值;

　　(c)會血糖儀維護(hù)和故障排除;

　　(d)知道如何察覺、預(yù)防和治療低血糖;

　　(e)知道生病時的管理策略;

　　(f)能夠堅持記錄攝食和身體活動情況;

　　(g)碳水化合物計算技能.

　　對以上這些評估項目完成后,團(tuán)隊需開始設(shè)計教育和培訓(xùn)計劃,內(nèi)容包括:讓患者掌握所缺乏的專業(yè)知識,提供胰島素泵安裝操作、藥液更換、維修、故障排除、置泵部位和電池更換信息,設(shè)置基礎(chǔ)胰島素輸注率、初始碳水化合物/胰島素比例、大劑量調(diào)整和胰島素敏感性.

　　如果患者從MDI轉(zhuǎn)換到CSII治療成功,那么培訓(xùn)者和患者不可避免地需要頻繁(即每天)接觸;建議內(nèi)分泌學(xué)家/糖尿病專家在3～7天提供一次服務(wù),以幫助患者微調(diào)胰島素輸注參數(shù)(依據(jù)患者提供的初始血糖數(shù)據(jù)).起初每周或每兩周應(yīng)提供對患者的教育咨詢(如,就診、電話、電子郵件),然后患者需要定期隨訪.患者通常也可以和經(jīng)驗豐富的已被認(rèn)證的糖尿病教育者(由胰島素泵公司聘用)進(jìn)行交流.建議專科隨訪,起初至少每月一次,胰島素泵治療穩(wěn)定后至少每3個月一次.

　　和任何復(fù)雜的設(shè)備一樣,能夠使用復(fù)雜的胰島素泵功能(如,餐前劑量設(shè)置調(diào)整,依據(jù)固定進(jìn)餐量設(shè)置不同的基礎(chǔ)輸注率,摸索不同的輸注模式,臨時基礎(chǔ)設(shè)置,根據(jù)不同的身體活動調(diào)整),取決于每位患者的相關(guān)知識、技能、動機(jī)和獲取足夠數(shù)據(jù)(血糖變化、碳水化合物攝入量、胰島素敏感性和體力活動水平)的能力.這個漸進(jìn)的過程可能需要花上幾個月或幾年,進(jìn)展速度取決于患者和醫(yī)護(hù)隊伍對整體胰島素泵治療獲益的評估.

　　所有患者應(yīng)定期進(jìn)行重新評估,以確定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的教育和/或培訓(xùn);不斷重新評估很重要.但是,把重新評估納入胰島素泵整體方案,有時會讓專家很難做出決定,因為,患者采用這種胰島素給藥方式?jīng)]有獲益時,是否需要選擇終止CSII治療,而不是進(jìn)一步的教育?

　　兒童

　　在使用CSII技術(shù)早期,并沒有把兒童特納入使用者行列;后來發(fā)現(xiàn)兒童使用胰島素泵還是可以的.雖然共識性的指南還沒有出現(xiàn),但是,就基礎(chǔ)和餐前的胰島素輸注率、血糖監(jiān)測、胰島素泵和管的選擇,Phillip等人已經(jīng)總結(jié)了具體的建議.雖然現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明,胰島素泵的使用并不一定使兒童患者的HbA1c更低,但是證據(jù)明確表明,胰島素泵治療可以使DKA(酮癥酸中毒)反復(fù)發(fā)生的兒童的住院治療風(fēng)險降低.

　　有人擔(dān)心,兒童患者CSII治療的指南出版,可能會導(dǎo)致雙親在患兒不能獲益的情況下迫使醫(yī)生開出"胰島素泵使用"的處方.許多內(nèi)分泌專家寧愿采取患者的選擇,因為CSII使用的資格不僅取決于患者的能力,而且,在相當(dāng)大程度上還取決于他/她的家庭在心理上的認(rèn)可程度.這是令人特別關(guān)注的,因為相當(dāng)比例的患兒只有1位監(jiān)護(hù)人或生活在再婚家庭.現(xiàn)有文獻(xiàn)研究表明,不切實際的期望或社會/情感問題,可能會妨礙胰島素泵的使用成功.證據(jù)還表明,大多數(shù)接受胰島素泵治療的患兒已假定為有足夠的教育、培訓(xùn)和后續(xù)隨訪.但是,目前在很多的實踐環(huán)境中,這些假定可能過于樂觀.

　　醫(yī)生必須考慮的是,患兒在胰島素泵使用過程中可能出現(xiàn)的特殊問題.特別是,臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)備解決問題,有關(guān)青春期、月經(jīng)期、學(xué)校和野營活動、運(yùn)動變化、對成年人(如,父母,臨時看護(hù)人)關(guān)注的依賴、特定的年齡限制(如,幼兒和少年使用胰島素泵)、患者的依從性(如,假裝輸注、不檢測血糖)、離婚有關(guān)的混亂環(huán)境及父母因素(如,教育、期望).如果患兒或其家長無法或不愿遵守所必需的胰島素泵治療的最低要求,醫(yī)生必須考慮中止胰島素泵治療.

　　糖尿病患者妊娠

　　1型糖尿病患者妊娠 巨大兒(出生體重大于相同胎齡和性別的第90百分位數(shù),或,大于標(biāo)準(zhǔn)體重2個標(biāo)準(zhǔn)差)是糖尿病患者妊娠最常見的新生兒并發(fā)癥.然而,巨大兒和高血糖總是形影不離;因此,雖然胰島素泵是一種有效的胰島素給藥系統(tǒng),但是血糖控制不佳(不論治療方式)是巨大兒真正的罪魁禍?zhǔn)?研究結(jié)果表明,懷孕期間保持HbA1c水平在正常范圍對于避免畸形和巨大兒是必要的;但是,就妊娠期保持正常持HbA1c水平而言,沒有證據(jù)證明,胰島素泵治療優(yōu)于MDI.

　　2007年的一項隨機(jī)對照研究(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)比較了糖尿病患者妊娠期間使用MDI(n=60)和CSII(n=61)的效果;結(jié)果顯示,相比之下,CSII組的平均出生體重顯著增加;但是觀察到兩組的巨大兒沒有顯著差異.但是該研究的受試者的人數(shù)很少.研究者認(rèn)為,糖尿病患者妊娠期間使用胰島素強(qiáng)化治療,缺乏給力證據(jù)支持.

　　另一項納入42位妊娠期間的糖尿病患者的前瞻性研究,分為胰島素泵治療組(n=18,可以自己選擇是否開始胰島素泵治療)和保持MDI治療組(n=24),定期收集受試者孕晚期的超聲波掃描生物測量數(shù)據(jù)以計算胎兒的生長速度和體重,出生體重用標(biāo)準(zhǔn)差(Z)分?jǐn)?shù)表示,結(jié)果發(fā)現(xiàn),就HbA1c水平和胎兒結(jié)局而言,胰島素泵治療等效于MDI.孕前HbA1c水平?jīng)]有顯著差異(胰島素泵組 7.62%,MDI組 8.01%),孕晚期平均HbA1c水平也沒有顯著差異(胰島素泵組 6.63%,MDI組 6.44%).兩組胎兒的平均生長速度、胎兒體重、出生體重Z分?jǐn)?shù)也沒有顯著差異.

　　因此,文獻(xiàn)沒有提供明確的證據(jù)表明,胰島素泵是1型糖尿病患者妊娠期間必要的最佳治療方法.一項大型的足以評估CSII和MDI在糖尿病患者妊娠期間的效力的隨機(jī)試驗是必要的。