隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和健康知識(shí)的普及，越來(lái)越多的糖尿病患者開(kāi)始了解胰島素泵。但是，相較于歐美國(guó)家，在中國(guó)，胰島素泵并不算普及。很多具有明確使用證的患者依然沒(méi)有使用胰島素泵，這就是是什么原因呢?

　　筆者在梅奧和Hopkins觀摩了一些使用胰島素泵患者的治療，也閱讀了相應(yīng)的最新專(zhuān)業(yè)書(shū)籍，愈發(fā)對(duì)泵治療的理念和路徑清晰，也感受到國(guó)內(nèi)外的差距，主要是醫(yī)生理念的差距。

　　國(guó)外的胰島素泵治療核心的理念是模擬生理胰島素的分泌模式，基礎(chǔ)胰島素加大劑量(basal+bolus)，其中bolus由nutrition bolus和correction bolus組成。Nutrition bolus取決于食物的碳水化合物量和碳水化合物系數(shù)。correction bolus 取決于目標(biāo)血糖和胰島素敏感系數(shù)，還有非常重要的概念I(lǐng)AT(insulin active time)也叫bolus on board，許多國(guó)內(nèi)的醫(yī)生可能不清楚。

　　在此基礎(chǔ)上可延伸出許多概念來(lái)體現(xiàn)胰島素泵治療的靈活性和自由度。比如交替上夜班的人可用兩種基礎(chǔ)率模式，女性來(lái)月經(jīng)前、月經(jīng)中、月經(jīng)后由于性激素變化引起血糖波動(dòng)可臨時(shí)基礎(chǔ)率。運(yùn)動(dòng)的人在運(yùn)動(dòng)中會(huì)消耗葡萄糖，根據(jù)運(yùn)動(dòng)量計(jì)算出消耗的碳水化合物量(跟體重、活動(dòng)量有關(guān)，可用代謝當(dāng)量met來(lái)計(jì)算)，這樣的碳水化合物量既可折算成少打的胰島素也可算成需要補(bǔ)充的碳水化合物量，并在不同時(shí)間設(shè)置不同的碳水化合物系數(shù)(比如早餐使用較小的碳水化合物系數(shù)更大的bolus)。

　　目前國(guó)內(nèi)難以實(shí)施或者覺(jué)得困難的是碳水化合物量計(jì)算，一方面跟我們國(guó)內(nèi)的食物缺乏食物標(biāo)簽有關(guān)，另一方面也跟我們食物的加工方式和混雜有關(guān)(相對(duì)老外吃的食品是比較簡(jiǎn)單的)。筆者這次住公寓自己做飯，也試著自己計(jì)算，其實(shí)單純計(jì)算碳水化合物量并不難，應(yīng)該看到很多方面國(guó)內(nèi)在仿效國(guó)外走的路，已經(jīng)越來(lái)越多的食品后面又標(biāo)簽了，希望國(guó)家早日立法強(qiáng)制執(zhí)行，這不單純是糖尿病患者的事，也涉及越來(lái)越多的肥胖人群，利在當(dāng)時(shí)，功在千秋。

　　另一方面，智能手機(jī)的APP的軟件可實(shí)現(xiàn)這樣的查詢(xún)功能，筆者在這邊也看到有研究者發(fā)明一款A(yù)PP，手機(jī)拍照自動(dòng)識(shí)別食物含量記錄。應(yīng)該看到這樣“互聯(lián)網(wǎng)+”對(duì)我們醫(yī)療和生活帶來(lái)改變的趨勢(shì)。可能在使用過(guò)程中，有患者在初期會(huì)有一些挫折感，覺(jué)得不準(zhǔn)，喪失信心，其實(shí)這里面涉及精細(xì)調(diào)節(jié)的問(wèn)題，或者每個(gè)人要建立適合自己的調(diào)節(jié)參數(shù)也就是個(gè)體化治療，這個(gè)過(guò)程需要反復(fù)練習(xí)，這也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念(precision medicine)。在國(guó)外的行醫(yī)過(guò)程或住院醫(yī)的培訓(xùn)過(guò)程中都能深深體會(huì)到量化的概念，從最簡(jiǎn)單的腫瘤TNM分期到現(xiàn)在根據(jù)腫瘤基因型進(jìn)行治療，無(wú)處不體現(xiàn)精準(zhǔn)性和個(gè)體化的概念，相對(duì)我們的經(jīng)驗(yàn)多了一些。

　　其實(shí)細(xì)細(xì)回想，我們所謂的經(jīng)驗(yàn)比如這個(gè)甲減患者該用多少優(yōu)甲樂(lè)替代，或多或少我們自己也在內(nèi)心應(yīng)用這些參數(shù)，比如體重、TSH值，只是有些你沒(méi)有量化或自己也不清楚這些變量，凡是能轉(zhuǎn)化成數(shù)學(xué)模型來(lái)計(jì)算的就是一個(gè)精準(zhǔn)的概念，不見(jiàn)得一定要有基因組學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)才是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，只不過(guò)這些帶組的是用更多的分子群來(lái)量化某種疾病的狀態(tài)。

　　正如胰島素泵的未來(lái)是人工胰腺，自動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖，自動(dòng)綜合各方面參數(shù)(血糖、血糖變化趨勢(shì)、胰島素劑量、碳水化合物量和系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)、目標(biāo)血糖等)來(lái)計(jì)算胰島素的劑量，自動(dòng)輸注胰島素，形成一個(gè)血糖調(diào)整的閉環(huán)，這才是完美的胰島素泵，但仍有許多技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)需突破，將來(lái)的模型繞不開(kāi)這些關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)，患者只有把知識(shí)點(diǎn)參數(shù)調(diào)好了再進(jìn)行整合才能把泵用好。人體是個(gè)復(fù)雜自動(dòng)調(diào)節(jié)的系統(tǒng)，筆者每次講胰島素泵總喜歡提這段話(huà)，所有能用好泵的患者都能體會(huì)或感悟到這句話(huà)的含義。

　　胰島素泵規(guī)范化調(diào)節(jié)流程圖

　　這樣用泵技能的提高也需要長(zhǎng)期分階段的訓(xùn)練，比如合適的基礎(chǔ)率(基礎(chǔ)率測(cè)試)，正確的碳水化合系數(shù)和胰島素敏感系數(shù)，正確計(jì)算碳水化合物量，知道血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷的概念，知道運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，知道月經(jīng)前后激素對(duì)胰島素敏感性和應(yīng)激激素的影響等等，才能達(dá)到自由應(yīng)用的境界?？梢哉f(shuō)胰島素泵應(yīng)用無(wú)論對(duì)醫(yī)者還是患者技能要求是最高的。我跟Nes教授的交流中他對(duì)這樣的觀點(diǎn)也感同身受。實(shí)際上把胰島素泵用好，領(lǐng)會(huì)它的理念，什么樣的胰島素治療方案在你心中都會(huì)了然于心，比如為何中效胰島素治療類(lèi)固醇糖尿病有優(yōu)勢(shì)等。

　　由于這樣一個(gè)技能進(jìn)階的過(guò)程充滿(mǎn)挫折感，會(huì)有一種進(jìn)兩步退一步逆水行舟般的感覺(jué)，所以需要心理支持，如果家庭社會(huì)的支持不到位甚至?xí)l(fā)生心理的扭曲。Hopkins的糖尿病教育營(yíng)養(yǎng)師Seel本身是1型糖尿病帶泵患者，非常有經(jīng)驗(yàn)(建議將來(lái)的糖尿病教育護(hù)士最好自己或家人是糖尿病患者，這樣的實(shí)踐感受對(duì)專(zhuān)業(yè)的精進(jìn)作用不容忽視)。其實(shí)糖尿病患者中沮喪和焦慮患者不少，今天Nes教授看的兩個(gè)1型糖尿病帶泵患者，一個(gè)就是典型的焦慮狀態(tài)，一個(gè)就是容易沮喪，在沮喪的時(shí)候就會(huì)過(guò)量進(jìn)食以致血糖功虧一簣。

　　總的來(lái)說(shuō)，由于國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的觀念和飲食結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)外胰島素泵的使用率不同的情況。不過(guò)，對(duì)于1型糖尿病患者和血糖控制不佳的患者，胰島素泵的效果會(huì)更好，因此可以根據(jù)自身情況，選擇適合自己的胰島素泵。